Formularz kalkulacji

Formularz kalkulacji ubezpieczenia
  1. Imię i nazwisko(*)
    Prosimy podać imię i nazwisko
  2. Adres email(*)
    Prosimy podać adres email
  3. Telefon kontaktowy
  4. Rodzaj ubezpieczenia jakie chcesz zakupić(*)
    Nieprawidłowe dane
  5. PESEL właściciela(*)
    Nieprawidłowe dane
  6. Właściciel - data uzyskania prawa jazdy(*)
    Nieprawidłowe dane
  7. Właściciel - zawód wykonywany
    Nieprawidłowe dane
  8. Czy pojazd ma współwłaściciela?(*)
    Nieprawidłowe dane
  9. PESEL współwłaściciela(*)
    Nieprawidłowe dane
  10. Współwłaściciel - data uzyskania prawa jazdy
    Nieprawidłowe dane
  11. Główny użytkownik - data urodzenia
    Nieprawidłowe dane
  12. Główny użytkownik - data uzyskania prawa jazdy
    Nieprawidłowe dane
  13. Główny użytkownik - płeć(*)
    Nieprawidłowe dane
  14. Czy pojazdem będą kierowały inne osoby?(*)
    Nieprawidłowe dane
  15. Wiek
    Nieprawidłowe dane
  16. Płeć
    Nieprawidłowe dane
  17. Czy w pojeździe przewożone są dzieci?(*)
    Nieprawidłowe dane
  18. Ile lat ma najmłodsze?(*)
    Nieprawidłowe dane
  19. Czy miały miejsce szkody w ostatnich 5 latach?(*)
    Nieprawidłowe dane
  20. Ile?
    Nieprawidłowe dane
  21. Kiedy?
    Nieprawidłowe dane
  22. Stan cywilny(*)
    Nieprawidłowe dane
  23. Marka(*)
    Nieprawidłowe dane
  24. Model(*)
    Nieprawidłowe dane
  25. Rok produkcji(*)
    Nieprawidłowe dane
  26. Pojemność silnika(*)
    Nieprawidłowe dane
  27. Rodzaj paliwa(*)
    Nieprawidłowe dane
  28. Gdzie jest zarejestrowany pojazd - kod pocztowy(*)
    Nieprawidłowe dane
  29. Typ nadwozia(*)
    Nieprawidłowe dane
  30. Czy pojazd został kiedykolwiek sprowadzony z zagranicy?(*)
    Nieprawidłowe dane
  31. Kiedy?
    Nieprawidłowe dane
  32. Sposób użytkowania pojazdu(*)
    Nieprawidłowe dane
  33. Aktualny przebieg(*)
    Nieprawidłowe dane
  34. Średni roczny przebieg(*)
    Nieprawidłowe dane
  35. Jak często używany(*)
    Nieprawidłowe dane
  36. Sumaryczna liczba posiadanych pojazdów przez właściciela(*)
    Nieprawidłowe dane
  37. Przez ile lat właściciel posiadał wykupione OC na jakikolwiek samochód?(*)
    Nieprawidłowe dane
  38. Najdłuższy okres używania jednego pojazdu (w latach)(*)
    Nieprawidłowe dane
  39. Miejsce parkowania pojazdu(*)
    Nieprawidłowe dane
  40. Czy pojazd będzie używany za granicą (dłużej niż miesiąc w roku)(*)
    Nieprawidłowe dane
  41. Dotychczasowe towarzystwo ubezpieczeniowe(*)
    Nieprawidłowe dane
  42. Data wygaśnięcia obecnej polisy(*)
    Nieprawidłowe dane

Aktualności

Szybki kontakt

ul. Sienkiewicza 81/3 lok. 109
15-003 Białystok
tel./fax: 085 676 10 40,
tel.: 085 676 10 41,
kom.: 601 373 094
kom.: 662 067 255 (w godz. 8-18)
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Jesteś tutaj: Strona główna Formularz kalkulacji